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10 月

肺癌轉移

肺癌轉移 起初一般是先侵犯到鄰近的淋巴腺、肋膜及肋膜腔、或肋骨,以後則易轉移到遠處之其他器官,其中尤其最容易轉移到骨骼、肝臟、腦部、及腎上腺等器官,這也是腫瘤分期時,需要安排這些部位之影像檢查以確定有無轉移的原因。

肺癌轉移

肺癌轉移 了解肺癌骨轉移的真相:

很多時候患者和家屬聽到是肺癌骨轉移,不禁惶恐和悲傷,因為骨轉移常常預示著癌症患者的生活質量下降甚至生存期也會縮短。骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血症及相關治療帶來的各種痛苦和壓力,嚴重影響了患者的生活質量,常常讓患者陷入「痛不欲生」的消極情緒中。所以積極預防、治療、心理輔導對於肺癌骨轉移尤為重要。

骨轉移是主要的血行轉移部位之一,目前隨著腫瘤治療技術的不斷進步,晚期肺癌患者的中位生存時間逐漸延長。但是肺癌患者生存獲益的同時,發生骨轉移及骨相關事件的風險也不斷增高。

重點:肺癌骨轉移非一般之痛

肺癌骨轉移最明顯、最嚴重就是骨痛,還有骨相關事件如:病理性骨折、高鈣血症、脊髓壓迫等,肺癌骨轉移晚期其他症狀包括:消瘦、乏力、貧血、低熱。這些症狀顯著(嚴重)影響癌症患者的睡眠、日常生活能力、情緒(易暴易怒)、尤其威脅患者的生存期。

僅僅有50%的肺癌骨轉移患者出現臨床症狀,肺癌骨轉移癌的首發症狀為病理性骨折。如果不能及時發現、治療,隨著患者的腫瘤增大至骨髓腔內壓力>6.67 kPa出現骨痛,而且會加重病情進展。導致患者產生劇烈疼痛的原因是腫瘤分泌的前列腺素、TNFIL-2等疼痛介質及腫瘤侵犯神經、骨膜、軟組織。

大概有三分之一的患者以骨轉移癌為首發症狀,而無原發癌表現。在此之前,患者基本沒有自覺症狀,甚至帶瘤生存數月至數年。其中最可怕的症狀就是肺癌骨轉移致死原因之一的高鈣血症。

晚期肺癌患者的心理變化也極其大:失望、焦慮、抑鬱、甚至感到孤獨。所以,晚期肺癌患者在治療的同時心理需求也非常大,家屬儘量給予患者安全感、愛與理解等。

肺癌骨轉移診斷流程

腫瘤患者有骨轉移的臨床症狀包括:病理性骨折、骨疼痛、活動障礙、脊髓壓迫及脊神經壓迫、高鈣血症等,或者中晚期惡性腫瘤及高風險發生骨轉移的惡性腫瘤。但是要提醒患者的是,該檢查費用價格不菲(土豪除外),所以不推薦作為常規檢查。

肺癌骨轉移主要是破骨細胞導致的骨吸收,大多表現為溶骨型病變。這些狡猾的肺癌細胞轉移到骨後,就會釋放出一些可溶性介質,從而激活破骨細胞和成骨細胞。然而破骨細胞釋放的細胞因子進一步促進腫瘤細胞分泌骨溶解的介質,最終形成了惡性循環。

應用抑制破骨細胞活性的藥物,如雙膦酸鹽等可顯著降低惡性骨轉移瘤病灶內的破骨活動,降低由此引起的高鈣血症和高尿鈣症。在原發病系統治療的基礎之上,針對骨轉應該有計劃、合理地制定治療方案,以減少或延緩骨轉移的併發症及骨相關事件的發生。

肺癌骨轉移發病率極高:

肺癌骨轉移的發生率與部位和原發癌的病理類型有關。骨轉移發生率最高腺癌,其次為小細胞肺癌和鱗癌。肺癌骨轉移發生率為占到30%-40%,更令人匪夷所思的是:在研究中對去世的肺癌患者進行屍解,竟然發現有50%的患者有骨轉移!

肺癌骨轉移後,患者的中位生存時間也會相對縮短。肺癌骨轉移的易發部位是脊柱和軀幹骨近端。發生於脊柱者占50%,股骨占25%,肋骨和胸骨占12%

最怕的就是肺癌骨轉移患者並發骨相關事件SRE,(約占46%),因為肺癌骨轉移患者發生SRE的話,意味著患者生存期將顯著縮短(可縮短一半)。如果是合併嚴重骨相關事件,比如:病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血症等併發症,此時患者的生存會進一步縮短。

肺癌骨轉移的治療方法

(1)肺癌化學治療:化療不僅可以緩解疼痛,而且可以將癌細胞一舉消滅,控制癌細胞的肆意生長,而且全身聯合化療對於有骨轉移灶或者其他可能存在的潛在轉移灶的患者有不錯的療效;

(2)肺癌放射治療:放射治療起到緩解疼痛(75%的患者疼痛可顯著減輕)並殺滅癌細胞、控制病灶發展的作用,可分為60鈷照射、深部x線機及直線加速器等幾種方法;

(3)肺癌標靶治療:標靶治療,是在細胞分子水平上,針對已經明確的致癌位點來設計相應的治療藥物,使腫瘤細胞特異性死亡,而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞,靶向有效率就可以達到70%,有些控制率可能到90%左右

(4)肺癌電腦刀治療:全身放射手術形式,可治療全身各部位的腫瘤,通過全身的照射(1~5次),來殺死腫瘤組織,無傷口、無痛苦、無流血、無麻醉等優勢。

(5)肺癌免疫治療:腫瘤免疫治療被認為是近幾年來癌症治療領域最成功的方法之一。美國前副總統吉米·卡特接受免疫檢查點抑制劑(PD-1)完全緩解了自身全身轉移的黑素瘤症狀。

(6)肺癌手術治療:應用病理骨折風險預測系統可以指導預防性內固定的實施,評分7分以下可暫時不考慮手術,而評分7分以上有高骨折風險。注意:高度惡性侵襲性原發腫瘤、預計原發腫瘤治療後無瘤生存期短於3個月、經全身治療後骨轉移灶的溶骨破壞未見好轉、全身多發骨破壞、涉及多器官轉移、全身一般條件差等,這些患者有手術禁忌症。

非小細胞肺癌的分期簡單可分為第一、二、三A、三B和四期,第一、二期屬於局部早期發現,第四期為末期已轉移到脊椎骨、腦部、肝臟、皮膚等遠處的組織。

肺癌併發骨骼轉移之危險因子

哪些情況的肺癌病患,較容易發生骨骼的轉移呢?主要的因子在於肺癌之種類,對於較嚴重的肺癌,對於不同種類肺癌有不同的轉移比率

1. 小細胞肺癌(small cell carcinoma)約有70%機會發生骨轉移。是所有肺癌型態中最高的。

2. 肺腺癌(adenocarcinoma)約有45%機會發生骨轉移。是所有肺癌型態中第二高的。

3. 大細胞肺癌(large cell carcinoma)約有25%機會發生骨轉移。

4. 鱗狀上皮細胞癌(squamous cell carcinoma)約有15%機會發生骨轉移。是所有肺癌型態中最低的。

肺癌合併骨轉移之骨骼相關資訊

  一旦肺癌患者不幸發生骨轉移,會有相當高的機會會併發『骨骼相關事件(skeletal-related events, SRE)』,對這些癌症病患造成相當嚴重的影響。 所謂的SRE即是指病患因為骨轉移而發生,約各佔 20%。

1. 脊椎神經壓迫(spinal cord compression)。肺癌與乳癌之骨骼轉移,是所有惡性癌症骨轉移中最容易造成脊椎神經壓迫的。

2. 病理性骨折。(pathologic fracture)。

3. 因為出現臨床症狀(如疼痛)或臨床需要而接受骨頭放射線治療(radiation to bone)或手術(bone surgery)。

轉移至骨骼上腫瘤細胞會誘發bradykinininterleukin-6 (IL-6) granulocyte-macrophage colony-stimulating factor tumor necrosis factor 等激素而造成病患疼痛,並藉由促進蝕骨細胞(Osteoclast)的生長,來造成局部骨頭結構的破壞(Bone destruction)並導致後續嚴重的病理性骨折(Pathologic fracture)。

肺癌轉移 遠端轉移的支持性治療

部分肺癌患者的肺部症狀(咳嗽、胸痛、喘)不嚴重,但癌細胞可能已經轉移至肺外的器官,甚至轉移部位的症狀明顯,才至醫院診斷為肺癌。

肺癌轉移 腦轉移

腦轉移以肺癌最常見,病患會有頭痛、頭暈、甚至抽蓄的症狀,但也有病患毫無症狀,經由常規性腦部核磁共振檢查分期才發現,一般而言,腦轉移是無須做手術切片診斷,治療方式如為單一病灶,可經由手術切除,但如果是多發病灶,可經由局部放射治療,藥物治療有化學治療及標靶藥物,可是腦部組織有血液-腦室屏障(BBB),使得化學治療藥物無法進入腦部組織,所以對化療的效果不佳。腦部轉移的病患平均存活期僅3-6個月,然而目前的標靶藥物是小分子藥物,比較容易進入BBB,對腦部轉移的治療效果較好,在亞洲人的研究指出,平均存活期可至8-10個月,如果肺癌組織檢測出有EGFR基因突變,標靶藥物是可以有效治療病患,改善病患的症狀。

肺癌轉移 骨轉移

肺癌也很容易轉移至骨頭,尤其是脊椎,病患會有骨痛,尤其姿勢改變時較明顯,但也有病患毫無症狀,經由常規性骨頭掃描分期才發現骨轉移,在骨頭轉移中最嚴重的就是脊椎的壓迫性骨折,造成肢體無力,下肢偏癱,大小便失禁,嚴重時須立即接受脊椎骨固定手術,或椎體成形術 ( Vetebroplasty ),並給予高劑量的類固醇來避免神經持續壓迫,導至永久的功能障礙。此外,可接受局部放射治療,來抑制癌細胞的生長,藥物的治療有雙磷酸鹽 (Bisphosphonate ),主要的作用是抑制嗜骨細胞對骨頭的破壞,減輕骨痛的症狀,所以針對肺癌的病患一旦有骨痛時,可安排骨頭掃描確定是否有骨轉移。

肺癌轉移 肝轉移

一般而言,肝轉移並不會有顯著的症狀,依據腫瘤大小及數目的多寡,可考慮局部治療的方式,如手術治療、放射電頻燒灼術( RFA )或經動脈血管栓塞治療(TAE),嚴重肝轉移病患會有腹水及黃疸,可考慮腹水引流等症狀性治療。

肺癌治療併發症的支持性治療

肺癌的治療有手術、放射治療、化學治療及標靶治療,以下就藥物治療後產生的併發症的支持性治療作簡單的說明;1、腫瘤溶解症:因小細胞肺癌的細胞對化療藥物的敏感性高,當腫瘤破壞後,細胞內的電解質及尿酸釋放至血液就會造成腫瘤溶解症,嚴重會造成急性腎衰竭,故化療後生化血液的評估是很重要的,治療的原則需給予足夠的水分,給予碳酸氫鈉鹼化尿液及降尿酸藥物。2、噁心嘔吐等腸胃不適:因肺癌的化療是以鉑(platinum)為主的組合處方化療,而鉑是高致吐性的化療藥物,可接受5-HT3受體及NK-1受體抑制劑的止吐藥,大部分病患2-5天內可緩解。3、骨髓功能抑制: 導至白血球下降、貧血及血小板下降等。白血球下降時,須注意感染的併發症產生,可給予強效抗生素及升白血球刺激素等治療可能產生的敗血症,如為貧血及血小板下降,可依臨床症狀給予紅血球或血小板輸血治療。4、皮膚毒性:目前標靶藥物均有嚴重程度不一的皮膚毒性,從皮疹、膿疱、毛囊炎及甲溝炎等,嚴重時需塗以抗生素藥膏及口服四環黴素治療,或者會診皮膚科醫師給予適當的處置。

 

 

肺癌症狀治療與肺癌分期檢查 總覽