05
10 月

攝護腺癌治療

攝護腺癌治療 局部攝護腺癌的治療方法,一般採取根除性攝護腺切除或放射線治療。但病人如預測活不到10年,但病理組織屬於分化良好或中等分化者,可採取等待觀察。

攝護腺癌治療

攝護腺癌治療 局部性攝護腺癌的治療原則

早期攝護腺癌:可做手術切除,放射線治療,冷凍治療,積極監控,或觀察性追蹤。

中期攝護腺癌:放射線治療合併荷爾蒙治療,冷凍治療或手術切除,但是較少僅做積極監控,或觀察性追蹤。

根除性攝護腺切除手術可經由會陰或恥骨後切除攝護腺、精囊及膀胱頸。手術的合?症包括尿失禁、性功能障礙、傷口感染及出血、傷害到直腸、膀胱頸接合處狹窄等。攝護腺癌的局部放射線治療除了體外放射線治療(external beam irradiation)外,近年來大有進步。高劑量接近治療(high dose rate brachytherapy)、三度空間放射線治療 (3-D conformal radiotherapy) 及強度調控的放射線治療(intensity modulated radiotherapy, IMRT)除對局部好的控制外,治療的副作用也減少。

放射線治療的副作用包括腹瀉、大腸炎、大腸出血、血尿、膀胱炎、直腸及肛門狹窄大腸炎、尿道狹窄、腸阻塞等。屬於中、高度再發危險群者除局部的開刀或放射線治療外,尚須加上壓抑雄性素的荷爾蒙治療。屬於中度再發危險群者,建議做4個月的荷爾蒙治療;屬於高度再發危險群者,建議做2年(或者半年至3年)的荷爾蒙治療。

壓抑雄性素的副作用包括貧血、增胖、增加對胰島素的阻抗、增加動脈硬度及血脂代謝會受影響。這些副作用不僅影響生活品質,代謝症候群、糖尿病及心肌梗塞亦會加速傘產生。血中PSA值增高,可能局部再發或遠處轉移。如能檢查早期確定局部再發,再加強局部治療對存活是有幫助的。

做根除性攝護腺切除後,血中PSA值如果大於0.3 ng/ml,攝護腺癌有可能再發。做局部放射線治療後,血中PSA值升高的數值增加2 ng/ml ,攝護腺癌亦有可能為再發。懷疑腫瘤再發,可用現代的進步檢查方法,但仍不易偵測。血中PSA增加2倍的時間(double time)亦可知其預後。轉移性攝護腺癌的治療方法主要為荷爾蒙治療。男性荷爾蒙95%來自睪丸及5%來自腎上腺。荷爾蒙治療攝護腺癌的基本原則有二:
1降低體中的男性荷爾蒙2防止體中的男性荷爾蒙轉變成的雙氫氧睪丸酮(dihydrotesterone,DHT)作用在攝護腺。

單純去勢不夠,因為尚有一半的DHT仍存在攝護腺,其中兩成來至腎上腺。轉移性攝護腺癌荷爾蒙的治療包括:

1兩側睪丸切除。使血中的睪丸酮(testerone)降至去勢水平以下(< 0.35-0.5 ng/dl) 。睪丸切除的副作用有缺乏性慾、無法勃起、精神受損、臉潮紅及體重增加等。
2給予雌性素(diethylstibestrol, DES) 。DES抑制男性荷爾蒙的作用機制有二:a、抑制黃體激素釋放荷爾蒙(LHRH),造成黃體生成激素(LH)及濾泡刺激素(FSH)降低;b、抑制 5a還原? (5a reductase) , 防止testerone轉變成DHT。DES的副作用包括增加心臟血管疾病、會造成血栓及乳房腫大等。DES一天劑量3毫克,但須加阿斯匹林 (aspyrin) ,以防止心臟血管疾病、中風及血栓。
3使用黃體激素釋放荷爾蒙類似物(LHRH analog)。LHRH剛開始會使LH產生增加,血中testerone會升高,因此會有短暫的症狀加重。等1-2星期過後,反而會壓抑腦垂體功能,造成LH下降,血中testerone因此下降至去勢水平。LHRH屬於外科的去勢,每個月注射一劑。如無繼續治療,兩個月會恢復性功能。副作用為臉潮紅,但心臟血管疾病的副作用少。市面上的LHRH analog有Goserlin及, Leuprolide 。
4使用抗雄性素(Antiandrogens)。分兩種類別:1、類固醇類,這類的藥物有Cyproterone acetate (CPA)。CPA會抑制性腺刺激素(gonadotropin)的分泌及使DHT無法結合在攝護腺癌接受器。副作用會使乳房腫大。2、非類固醇類,這類的藥物有Flutamide, Nilutamide, Bicalutamide (Casodex)。Flutamide為短效型。Nilutamide, Bicalutamide為長效型。這些藥物的機制會使男性荷爾蒙無法接近攝護腺癌的接受器。藥物的副作用包括噁心、嘔吐、腹瀉及肝機能異常等。
5完全雄性素阻斷(complete androgen blockage)。使用Antiandrogens合併外科去勢或LHRH analog將男性荷爾蒙完全阻滯。在完全雄性素阻斷的前7天先給予Antiandrogens,避免症狀加重。約有85%病人可改善症狀。但價格昂貴,有效度亦未定論。副作用要注意會增加心臟血管疾病、腹部肥胖、高血糖及土質疏鬆。

攝護腺癌荷爾蒙治療失效(hormone refractory)期。當荷爾蒙不佳時,血中的PSA會逐漸上升、轉移的病灶越明顯或者產生臨床症狀。這時期又稱為非男性荷爾蒙依賴型癌症(androgen independent prostate cancer, AI PCa)。生命在此時期會漸縮短。 攝護腺癌荷爾蒙治療失效時的處置方法。當荷爾蒙失效後,病人的治療以改善症狀及生活品質為主要目的。常用的藥物常用止痛劑、類固醇或再疼痛部位放射治療。治療方式包括:

1變換荷爾蒙治療。當荷爾蒙失效後,應檢查血中的睪丸酮(testerone)值。如降至去勢水平以下,其他荷爾蒙治療的療效有限。睪丸切除為雖有20%的反應率,但療效少超過半年。
2停掉抗雄性素(Antiandrogens)治療,當荷爾蒙失效後,停掉Antiandrogens,文獻報導仍有15-25%的病人有效。惟LHRH analog 仍得繼續用。陸續又有學者報導當flutamide無效時,改換成高劑量的bicalutamide或nilutamide對某些病人仍然有效。或者荷爾蒙失效後,一些病人在停掉Antiandrogens會產生效果。等到再失敗時再加進Antiandrogen,仍有病人產生療效。
3使用類固醇(Corticosteroids)。用低劑量的類固醇(dexamethasone或prednsolone)可改善症狀。其機制為藉由抑制腎上腺皮質激素(ACTH),使腎上腺產生的男性荷爾蒙減少。類固醇的抗發炎反應亦可改善症狀。約有30%的病人有效。
4使用Aminoglutethimide或Ketoconazole。用Aminoglutethimide或Ketoconazole直接抑制腎上腺的男性荷爾蒙。因腎上腺機能會受損,須合併類固醇。副作用大。
5使用放射線同位素(Radioisotopes)。鍶89(Sr 89)停留在造骨性(osteoblast)的骨轉移的病灶內,可改善骨轉移疼痛的症狀。但鍶89為b放射體,半衰期為50-60天,因此疼痛的症狀改善在6星期後。
6使用化學治療。最近化學治療的使用在攝護腺癌荷爾蒙治療失效的病人有增多得趨勢。用化學治療可改善症狀、增加生活品質。其中較出名的化學藥劑有:a、併用Mitoxantrone及Prednisolone。在攝護腺癌荷爾蒙治療失效的病人併用Mitoxantrone及Prednisolone的療效比Prednisolone單獨使用好,生活品質也改善,但存活率無幫助。b、併用Docetaxel及Extramustine。Extramustine可在攝護腺體上皮細胞的微小管蛋白(microtubular)產生抑制的作用。Docetaxel也是影響微小管蛋白聚合的化學藥物。因此Docetaxel及Extramustine兩種藥的合併使用可增加其療效。在攝護腺癌荷爾蒙治療失效的病人,Docetaxel及Extramustine的療效比Mitoxantrone及Prednisolone好,PSA降50%以上病人約5成,存活率亦增加2個月。c、Docetaxel單獨使用。Docetaxel也可單獨使用,但比併用Docetaxel及Extramustine的療效差。d、併用Docetaxel及Vitamin D。高劑量的Vitamin D在實驗上可抑制攝護腺癌細胞的增生。已有文獻報導:併用Docetaxel及Vitamin D比Docetaxel單獨使用的療效好且極有可能增加存活率。e、Docetaxel及Extramustine與血管生長抑制劑Bevacizumab併用,。據文獻報導療效亦佳但須進一步研究求證。
7使用雙磷酸鹽類藥物(Bisphosphonates)。Zoledronic acid (Zometa)可改善骨轉移疼痛的症狀。Zoledronic acid (Zometa)可預防因男性荷爾蒙剝奪後造成的骨質疏鬆,增加骨質密度。一般建議Zoledronic acid每3星期一次,去改善骨轉移的症狀。Zoledronic acid每3個月一次,預防男性荷爾蒙剝奪後造成的骨質疏鬆。

攝護腺癌治療 手術治療

對於局限性(早期)的攝護腺癌,其手術切除腫瘤的結果相當好,適合採用根除性攝護腺切除手術。但有骨盆腔淋巴轉移的攝護腺癌,手術後的結果則較差,多數學者不主張施行根除性攝護腺切除手術。根除性攝護腺切除手術應該只適用於有可能被治癒之攝護腺癌,且其手術後病患之存活時間可超過使用其它治療方式。因此,病人的年齡及其預期餘命是手術與否的重要指標之一。一般建議適於手術之病患,其預期餘命應大於十年。手術治療的禁忌症包括手術危險性高之病患,如嚴重之心臟血管疾病、肺功能不良、有嚴重出血傾向或血液凝固疾病、淋巴結或骨轉移、以及預期餘命小於十年者。

手術最好在攝護腺切片6 ~ 8週後或經尿道攝護腺切除手術12週後,如此可以避免因發炎反應造成周圍組織的傷害,若要做神經保存手術亦較容易。根除性攝護腺切除手術的方式包括恥骨後根除性攝護腺切除手術、經會陰根除性攝護腺切除手術、以及腹腔鏡根除性攝護腺切除手術等,醫師會根據病患的狀況選擇最合適的治療方式。

攝護腺癌(根除性攝護腺切除術):分為(A)傳統開腹法,(B)腹腔鏡法,及(C)機械人手臂輔助法三種。手術時間平均(A) 2~3小時,(B及C) 4~6小時。皆是直接切除攝護腺及儲精囊,再將膀胱及尿道縫合,手術失血量平均為100~300 西西(B及C),或500~2,000西西(A),因此屬於高侵入式治療。其中,機械人手臂輔助法,在是最近幾年發展起來,但健保不給付,須自費15~20萬。

至於手術所可能引起的併發症則包括出血、直腸輸尿管受傷、閉孔神經受傷、尿失禁、性功能障礙、膀胱尿道接合處狹窄、傷口感染、尿液滲漏、血栓靜脈炎、及淋巴囊腫等,在治療前醫師會為您作詳細的解釋。

攝護腺癌治療 荷爾蒙治療

很久以前就有人發現兩側睪丸切除後攝護腺會萎縮,而且知道血液中男性荷爾蒙的濃度下降是使攝護腺萎縮的主要原因,並有醫師將此一發現運用在攝護腺癌病人的治療,從此證實了癌症與荷爾蒙的關係, 也開啟了癌症治療的另一扇大門–荷爾蒙療法。
早期攝護腺癌的治療係採局部治療,包括手術切除以及放射線治療均為可採行的治療方式。至於晚期、無法以局部治療方式治癒的攝護腺癌則以荷爾蒙治療或化學治療為主。相較於荷爾蒙療法,晚期攝護腺癌的化學治療並不太受到重視,其原因乃在於攝護腺癌細胞的生長速度相當慢,進入細胞週期進行分裂中的細胞很少,因此對化學治療的敏感性相當差。此外,由於罹患攝護腺癌的病患多為六、七十歲以上的老人家,較不易忍受化學治療的副作用,而大多數的攝護腺癌對荷爾蒙治療的反應相當好,因此目前化學治療的角色僅在於少數對荷爾蒙治療有抗藥性的晚期攝護腺癌,包括太平洋紫杉醇、Extramustine、以及Mitoxantrone等化學治療藥物均具有部分療效。
一旦發現病患有轉移性的攝護腺癌(常常先轉移到骨頭),是應該要立刻開始荷爾蒙治療?或是等到其病況出現惡化的跡象或產生症狀時才開始治療?早在西元1967年就有作者發現,就病患的存活期而言,這兩種療法並沒有差別,為了避免治療之副作用而主張延後荷爾蒙治療,等到出現症狀才開始治療,在往後的20年間多數病患均接受此一療法。然而於1988年有作者發現早期使用DES所造成的心臟血管方面的副作用而使病患死亡,是造成縮短該組病患存活的主要因素,如果把這類病患扣除,早期使用荷爾蒙治療應該還是有幫助的。研究人員也發現在活動能力較好以及骨骼轉移較少的這一群病患,如於診斷後立即使用男性荷爾蒙阻斷治療其存活有明顯改善。
荷爾蒙治療除了在轉移性攝護腺癌有卓越療效外,在較為早期、非轉移性攝護腺癌亦有其地位。最近有臨床研究顯示,將荷爾蒙治療提早到尚未侵犯到淋巴系統的局部擴展性攝護腺癌,亦為合理的使用時機。此外,將荷爾蒙治療合併於放射線治療同時使用,也可以有效延長病患的存活期。也有醫師先行使用荷爾蒙治療,俟腫瘤體積縮小後,再進行手術或放射線治療,以減少手術或放射線治療對正常組織的傷害。

攝護腺癌治療 化學治療 攝護腺癌化療

攝護腺癌假如能在早期診斷出來並進行手術切除,其五年存活率非常高,但無法接受手術的病患則以荷爾蒙治療為主。荷爾蒙治療雖然可以縮減腫瘤的體積,但絕大多數病患之病情仍會隨時間而惡化,因為癌細胞會產生對荷爾蒙藥物的抗藥性,而且大部分的腫瘤會轉移到骨盆腔之淋巴結及全身骨骼,引起劇烈的疼痛。因此尋找新的取代性治療方法,包括化學治療,便成為重要研究課題。由於攝護腺癌病患大多為高年齡層,對於化學治療的毒性比較不容易忍受,而且攝護腺癌細胞對化學藥物的反應比較差,此外攝護腺癌的轉移病灶大部分在骨骼,比較不容易經由一般檢查來判定化學治療之療效,所以攝護腺癌的化學治療在以往並不太受到重視。

由於最近新藥的開發及治療方式的改變,化學治療漸漸受到重視。一般而言,單劑化療藥物的反應率比較差,但多劑抗癌藥物合併使用可以增加有效率,降低血清中PSA的濃度,甚至於有部分研究指出可以延長病患之存活期。然而目前攝護腺癌化學治療的目標,仍然以「治標」(緩解症狀)、亦即減輕癌症引起的痛苦為主。骨骼轉移所引起之疼痛、骨折、脊髓壓迫及神經受損等,除可使用化學治療藥物外,也可嘗試併用其他輔助性治療,以改善病患的生活品質。因此,對於病情已惡化或醫師判定荷爾蒙治療無效的攝護腺癌,醫師可以選擇使用副作用比較少的化學治療。

化學治療種類甚多,如paclitaxel、vinblastine、vinorelbine、mitoxantrone、VP16等,或加上estramustine和類固醇,都有報告可使病患血清的PSA濃度降低,並減緩末期疾病之進行,而且大多數病患因癌轉移所導致的症狀會顯著改善,可見化學治療仍是攝護腺癌病患病情惡化時可考慮的治療。其他如免疫治療,細胞激素及生長因子抑制劑,則尚待更深入的研究並確認。基因治療到目前為止仍屬實驗階段,尚未有確定結論。

攝護腺癌治療 放射治療 攝護腺癌放療

放射線治療 (即放療或電療):以體外放射線治療為大宗,病人不用住院,但需連續8週到醫院治療,治療不會失血,不需麻醉。若病人不適合麻醉,非常適合放療。對某些中期攝護腺癌,或高再發風險之個案,必須合併使用荷爾蒙治療,效果才會好。最近引進的電腦刀,螺旋刀,弧旋刀等,都是新一代放療的方式,大部分這些種類,須自費15~20萬,但是癌症控制的效果,和健保給付的強度調控放射治療(IMRT)相近。

放射線被使用於攝護腺癌的治療已有多年的歷史,目前以電腦斷層或是核磁共振影像精確界定攝護腺癌位置,配合高能量直線加速器、日益精進的電腦輔助治療計畫系統、劑量計算、合金鉛塊或多葉準直儀,以及即時顯像系統自動線上電子照野成像設備,放射治療技術逐漸能給予攝護腺癌極高的致死劑量,而不過份傷及周邊正常組織和皮膚。過去多年的經驗顯示,放射治療的確能長期控制攝護腺癌,臨床經驗上的確證明放射治療有很好的效果。

文獻報告顯示對於早期攝護腺癌病患不論以放射治療或根除性攝護腺切除術所得到的治療結果相似,其療效及其十年存活率非常接近。以傳統兩度空間方式進行體外放射治療期間,雖有60%左右病人有二級的直腸及膀胱副作用,但大部分病人都耐受良好。副作用多出現在放射治療第三週,並在治療結束約數天後消失。對於骨盆腔內因巨大腫瘤或廣泛性淋巴結轉移壓迫所產生之骨盆腔疼痛、便秘、腸阻塞、血尿、腿部腫漲、水腎等狀況,可考慮採取緩解性放射治療,對於上述症狀有相當大的治療效果。以骨盆腔照射,然後在攝護腺區域局部再加強照射,以這種方式之放射治療或合併荷爾蒙治療或經尿道涉護腺切除術,約90%以上的泌尿道阻塞的病人得到症狀緩解。因此,緩解性放射治療對於局部廣泛性攝護腺癌之治療效果非常顯著。

攝護腺癌患者發生遠處轉移的機會非常高,較常轉移的部位包含骨骼、肝臟、肺部等。緩解性放射治療對於骨轉移病變之治療效果非常顯著,若有脊椎骨轉移不僅會發生疼痛,若發生病理壓迫性骨折,導致肢體癱瘓、大小便失禁等神經症狀,可考慮緊急遠距放射治療,以緩解症狀。由於攝護腺癌患者同時發生多處且大範圍骨轉移的機會非常的高,因此應儘量使用大範圍的放射治療。治療後,約70%的病人可以得到症狀緩解。

攝護腺癌治療 冷凍治療

冷凍治療又稱「氬氦刀」,引進國內約5年,在少數幾家醫學中心提供服務。在簡單全身麻醉,超音波導引下,將4~8根冷凍探針從會陰部插入攝護腺,以低於攝氏零下40度之低溫殺死癌細胞,攝護腺組織及癌細胞最後會萎縮而纖維化。手術時間約1.5~2小時,治療當天可進食或下床,隔天即出院,屬極低侵入式治療。失血量極少,風險低,安全性高,可做攝護腺切片者,通常就可做此治療。但健保不給付,須自費15~20萬。

攝護腺癌治療 荷爾蒙治療

這種治療方法不是根治性治療,它會讓PSA下降,但不會根除癌細胞,因此不是局部性攝護腺癌的治療選項。除非病人有小便或血尿等症狀,不能接受以上三種 (壹~参) 積極治療時,才會考慮使用荷爾蒙治療。但是已經轉移的攝護腺癌,荷爾蒙治療才是唯一的第一線治療選項。長期荷爾蒙治療也有不少副作用,例如:體力變差、變胖、肌肉萎縮、性功能喪失、骨質流失、貧血、心血管功能變差、認知功能變差等。

攝護腺癌積極監控 (active surveillance)

這是是一種保守性治療,即暫時不治療,但要積極地追蹤病情變化,通常病人年紀較大,且癌細胞分化良好,預期終其一生,癌細胞不會致命者,可接受此種選擇。病人不接受任何治療,若定期抽血發現PSA上升,或再次切片顯示癌細胞惡化,再接受積極治療,許多報告顯示,並不會增加攝護腺癌致死率。

攝護腺癌觀察性等待 (watchful waiting)

這是一種保守性治療,只是沒有治癒腫瘤的企圖,只有當腫瘤造成症狀或轉移時,才會開始進行治療,例如: 荷爾蒙治療或放射線治療。所以觀察性等待並沒有固定的追蹤期程。也因為如此,「觀察性等待」比較適合身體狀況較差,或預期生命較短 (如:同時有致命性的其他癌症) 的病人。

 

 

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