05
10 月

子宮內膜癌治療

子宮內膜癌治療 目前建議採取手術分期,一般來說手術療法包括切除子宮和部分陰道、兩側輸卵管和卵巢,仍然是治療子宮內膜癌最主要的方法。此外手術時也應考慮做骨盆腔液的細胞檢查和淋巴摘除等。子宮內膜癌治療會針對不同的臨床期別,許多婦產科醫師都考慮輔助合併不同的放射治療、化學治療。荷爾蒙治療,在最近的使用沒有以前的熱衷,主要是因為在臨床上的子宮內膜癌治療效果不好。

子宮內膜癌治療

子宮內膜癌治療

由於子宮內膜癌大都會造成「亂經」(尤其是異常陰道出血)或停經後出血,這種特異症狀使得婦女大都會找婦產科醫師求診,因而七成以上的患者在被診斷時,仍為第一期,一二期加起來則佔了85%左右,拖到第四期才診斷出來的只佔不到5%,這一點和卵巢癌大不相同。

子宮內膜癌的治療預後因子有很多,其中大多數是手術之後才能判定的,包括分期(第一至第四期)也是根據開刀所見來判定,這一點和子宮頸癌用臨床檢查來決定分期是不一樣的。而子宮內膜癌的治療,除非已到末期,幾乎不可能摘除各處的腫瘤,否則皆以手術治療為主,放射線、化學藥物、荷爾蒙療法為輔。

原則上子宮內膜癌的治療都是先手術,通常是做單純子宮全切除(Simple total hysterectomy),雙側卵巢輸卵管全切除以及腹腔沖洗取沖洗液去做腹水細胞診斷,如果手術前子宮內膜搔刮術已經知道癌細胞是屬於分化良好的(Gr.1),且術前影像檢查顯示極可能只是第Ia或Ib期,則將整個子宮送去病理科做緊急的冰凍切片,如確認為第Ia或Ib期,手術到此結束。如為癌細胞已侵犯到子宮肌肉層外半部(第Ic期)或癌細胞分化中等(Gr.2)或不良(Gr.3),則必需再加做骨盆腔和主動脈旁的淋巴結摘除術、大網膜部份切除術,必要時還要做腹膜切片、橫膈膜切片……等,以了解侵犯的範圍。不過這也有部分未定論的灰色地帶,比方說第Ia期Gr.2的子宮內膜癌也有人主張不必例行地做淋巴結摘除術。也有人主張只要是腫瘤體積少於2公分,第Ia、Ib期,細胞分化良好的(Gr.1)或中等(Gr.2)的,也都可以不必摘除淋巴結,因為轉移到淋巴結的機率不大。相反地,也有人主張只有Ia期Gr.1才不必摘除淋巴結,因為只有IaGr.1的淋巴結轉移機率幾乎是零,持這種看法者,認為摘除淋巴結在經驗豐富的婦癌專家手中,只不過是幾十分鐘的事,也並不會增加很多手術合併症,而且一旦淋巴結證實有侵犯,一下子由第I期跳到第IIIc期,因此當然大多數必需做淋巴結摘除,目前我國國家衛生院的婦癌治療共識便是主張只有IaGr.1不必做淋巴結摘除。

總之在第IaGr.2、IbGr.1、IbGr.2有些人做法未必相同,至於Ic期以上或Gr.3的內膜癌或是比較惡性的亮細胞癌(Clear cell carcinoma)或乳突漿液細胞癌(Papillary serous carcinoma),則是公認務必要由婦癌專家做徹底的外科分期手術(Surgical Staging operation)。另外,針對子宮切除範圍的大小也有人主張第IIa、IIb期,亦即子宮內膜癌侵犯到子宮頸的時候,改採範圍較大的根除性子宮切除術 (Radical hysterectomy),也有人認為不必要,因為反正還必需追加放射線治療。

事實上由於有十分之一左右的患者(TFDA統計高達15%)年齡在40歲以下,有些人還未曾生育過,因此近年來也有些人在嘗試針對IaGr.1的最早期患者,比照子宮內膜增生(Endometrial hyperplasia)一般,不開刀,只用黃體素治療半年到一年左右,然後趕快努力設法懷孕,產後再動手術,不過令人頭痛的是,子宮內膜癌的患者中,原本就有不少是不孕症患者,有些人在荷爾蒙療法結束後,還來不及成功受孕,就已發現子宮內膜癌又長出來了,因此針對初期子宮內膜癌不手術的療法,目前仍在嘗試階段。手術之後是不是都要追加放射線治療呢?目前的共識是第IaGr.1、IaGr.2期不必在手術後做任何輔助療法,第IaGr.3、IbGr.1、 IbGr.2、IbGr.3、IcGr.1、IcGr.2、IIaGr.1、IIaGr.2有些人選擇只追蹤觀察,有此人選擇追加放射線治療比較保險,IcGr.3、IIaGr.3和IIb以上的,幾乎大家都主張必需追加放射線治療。至於第III期、IV期的患者,絕大多數需要輔以化學藥物治療和放射線治療,乃至黃體素的荷爾蒙療法。看了一大堆敘述,想必妳已暈頭轉向,弄不清那個是那個了!的確是相當複雜,婦癌醫師必需考量患者的疾病分期、細胞分化程度、病理組織分類、病灶大小、年齡、一般健康狀況……等,來決定是否動刀、手術方式、手術範圍、轉助療法。

子宮內膜癌 分期手術

子宮內膜癌的標準分期手術至少應包括初步的外科探查,腹內集液細胞學檢查,腹內疑似病灶切除,及筋膜外全子宮切除(extrafascial hysterectomy)、兩側卵巢輸卵管切除、骨盆腔與主動脈旁淋巴結和網膜的取樣切除。完整的分期手術後,即可切開子宮體,看看子宮肌肉層受侵犯的情形,再經由冰凍切片配合肉眼判斷子宮肌肉層受侵犯的確切深度,如果超過1/2以上﹐則必須在骨盆腔和主動脈旁淋巴結做完整的摘除。對於細胞分化程度較差、組織學型態屬乳頭狀漿液性癌或亮細胞癌的高危險病例,預後較差,最好加上大網膜切除和淋巴結完整的摘除。分期手術也可以由腹腔鏡輔助完成,GOG(Gynecologic Oncology Group)針對早期子宮內膜癌(Stage I)比較傳統剖腹和腹腔鏡輔助分期手術,發現兩者合併症的發生相當,腹腔鏡輔助分期手術雖然耗時較長,但可縮短住院天數並有較好的術後恢復品質。Malur et al以隨機分組的前瞻研究結果認為,腹腔鏡輔助分期手術可以傳統剖腹相同的時間完成,不但合併症減少且摘取的淋巴結數目亦相當,追蹤後發現無病存活及總存活並無差別。腹腔鏡輔助分期手術只要技術純熟,目前已成臨床選項之一。如果在腹腔鏡之下明顯的發現子宮肌層已被穿透,有子宮外病灶或淋巴結已明顯轉移,則應改成剖腹手術,以便完整的清除病灶。第二期的子宮內膜癌的治療可採取修飾性的根除手術(Modified radical hysterectomy),加上兩側輸卵管卵巢的摘除,及骨盆腔及主動脈旁淋巴結取樣。如此可以減少許多放射治療後手術的合併症,手術後仍須追加放射治療。在部分第二期的病例,評估病灶擴展到子宮頸的狀況,施予子宮根除手術可以取代筋膜外全子宮切除附加放射治療,預後結果並無差別。對身體狀況不允許手術的早期病人,放射線治療包括單獨體外放射線治療(external beam radiation) 或是合併近接治療 (brachytherapy),能提供長期的局部控制和延長病人的存活 ,單獨的近接治療對部分適合的早期病例亦已足夠。放射線治療可合併荷爾蒙治療。對於不適合接受放射線治療的病人,可以單獨給予大劑量黃體素治療。

子宮內膜癌 淋巴結摘除

依國際婦產科聯盟子宮內膜癌手術分期要求、美國婦產科學院公報 (Bulletin,American College of Obstetricians andGynecologists )建議(除腫瘤細胞分化良好且無子宮肌層侵襲之外)、以及美國NCCN (National Cancer ComprehensiveNetwork) 臨床指引的建議,臨床晚期的子宮內膜癌病患,手術時宜合併施行骨盆腔及主動脈旁淋巴結摘除。但是對於早期或低、中風險的子宮內膜癌患者,因為未能肯定其淋巴結摘除之助益,所以是否常規施行淋巴結摘除的爭辯認為:統計上,少於百分之三十的陽性淋巴結在手術中可以被觸摸出來,而術前及術中無法對淋巴結轉移、腫瘤分化、與子宮內因子做正確評估及病理分析,無以藉此判定風險、期別,且淋巴結轉移是預後和輔助治療與否的重要因子。因此即使術前臨床評估病灶侷限在子宮、懷疑或肉眼下有子宮頸侵襲之早期子宮內膜癌病患,手術時合併施行骨盆腔及主動脈旁淋巴結摘除仍有其考量。

子宮內膜癌 卵巢切除

兩側卵巢輸卵管切除也是FIGO分期手術治療的ㄧ部分,由於子宮內膜癌大部分病人其年齡分布在45-59歲之間,此年齡多為停經後之女性,因此卵巢切除與否影響至微,然而面對愈來愈多的年輕病患,考慮保留卵巢,維持生育能力就成了目前不得不正視的重要課題。最近Shuster報告,40歲以前的早期卵巢衰竭和40-45歲的早發性停經的婦女,較易發生心血管疾病,神經疾病,精神疾病和骨質疏鬆症。因此在年輕的早期子宮內膜癌患者,有足夠的理由考慮保留卵巢。最近較大型的回顧研究也顯示,為早期子宮內膜癌患者保留卵巢並不影響病患的存活。目前TGOG(Taiwan Gynecologic Oncology Group)正針對此議題進行本國多中心的臨床病例回顧,屆時將會呈現本土的資訊,值得拭目以待。

子宮內膜癌放射治療 子宮內膜癌放療

通常於手術後數週足夠復原才進行,而所謂的放射治療是指運用高能量之游離輻射線來破壞癌細胞,防止癌細胞的生長與分裂,而達到控制癌症的目的。子宮內膜癌放射治療又可分為體外放射治療及體內放射治療。
以下向您簡單介紹子宮內膜癌的體外及體內放射治療:
1. 體外放射治療:即一般所稱之「大電」,使用高能量X射線經由體外照射。在照射之前需先進行「模擬定位攝影」,醫師會在您需要照射的範圍皮膚上畫線做記號,而照射區域通常為全骨盆腔。整個療程需持續約五至六週,每週五天,每天一次,而每次的照射時間約五至十分鐘。
2. 體內放射治療:即一般所稱之「小電」,使用銥 192(192Ir)射源進行照射,通常於體外放射治療結束後進行,共約需做二至四次,每週一至兩次,每次約需十至二十分鐘。在照射之前醫師會先行在您陰道腔內放置器械,器械放置後再進行照射劑量之計算,確認照射劑量後即開始照射。

子宮內膜癌化學治療 子宮內膜癌化療

子宮內膜癌常用的化學治療藥物有5種,關於子宮內膜癌化療藥物介紹如下:

Cisplatin 順鉑

副作用為噁心嘔吐、血球下降、腎功能受損。需多注意水分補充。

Carboplatin卡鉑

副作用為噁心嘔吐、食欲不振、掉頭髮、白血球減少、聽力受損。需多注意有造成畸型胚的可能。

Doxorubicin(Adriamycin)艾黴素

俗稱小紅莓 副作用為白血球減少、血小板減、噁心、嘔吐、尿液變紅色、掉髮、心臟毒性。需多注意1.心臟功能不佳者,頇小心使用。2.尿液呈現紅時,給予適量水份。

Ifosfamide 好克癌

副作用為噁心嘔吐、血球下降、出血性膀胱炎、掉髮。需多注意攝取適量水分,注意解尿情形。
Taxol 太平洋紫杉醇 副作用為輕微噁心、血球減少、過敏反應、末梢神經異常(手腳麻、刺痛感)、肌肉痠痛、落髮。需多注意若有出現過敏或肌肉痠痛情形可與醫師討論。

亦可考慮下列藥物

*Avastin 5mg/kg /cycle
*Paclitaxel 85 mg / m2 q2 wks
*Docetaxel 35,40 mg/ m2 q2 wks
*Irinotecan 140,150,160 mg / m2 q2 wks

子宮內膜癌治療 五年存活率

儘管治療子宮內膜癌的方法千變萬化,但從過去二十年的統計資料來看,治療的結果,一般而言還是很好的。

子宮內膜癌第一期: 80%~90% 五年存活率
子宮內膜癌第二期: 70%~80% 五年存活率
子宮內膜癌第三期: 50%~60% 五年存活率
子宮內膜癌第四期: 10%~20% 五年存活率

 

 

 

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