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10 月

大腸癌治療 直腸癌治療

大腸癌治療 直腸癌治療 醫師在為病患做大腸直腸癌治療時,通常會考慮治療部位、健康狀況、腫瘤的大小、位置和侵犯範圍而定。如經診斷為大腸直腸癌,醫生會以疾病的分期(或侵犯)作為治療考量,分期是經由仔細的檢查,以獲知癌細胞是否擴散?若已擴散,身體哪一部份已受影響?可幫助醫生擬定治療計畫,治療方式如下:

大腸癌直腸癌外科手術治療
大腸直腸癌的治療,主要仍以外科手術切除為主,若有淋巴或其他器官轉移的病人,則需加上化學藥物治療或放射治療等輔助療法來改善其預後。
一般認為若罹患直腸癌必須做人工肛門,而心生恐懼,然而近年來,因醫療器材及手術技術的改善與進步,在大腸直腸外科的領域也有相當大的突破與發展,除了針對疾病本身的治療外,也會考慮到術後的維護及注意病人的生活品質。譬如肛門保留手術的發展,使得以前必須做永久性人工肛門的病人,可保留下他們的肛門,同時能維持正常的排泄功能。在以往直腸癌癌瘤長在距肛門口七公分內,就需做直腸肛門切除手術及永久性人工肛門的病人,現在可藉著腸道自動吻合器的幫忙接起來,維持正常的排泄管道,有些更低位的直腸癌癌瘤(距肛門口五公分內),切除後還可以將上端的大腸直接接合於肛門上,免除永久性人工肛門的不便,同時由於對骨盆腔解剖及生理的深入了解,手術中對神經的辨認及保留,使得手術後排尿及性功能方面的障礙也大大地減少。

「根治性手術切除」為大腸直腸癌主要可能「痊癒」之治療方式。手術移除腫瘤,是大腸直腸癌最主要的治療方式。醫師會視癌症發生的部位,來決定執行手術的方式:
息肉切除術:
如大腸癌被發現於息肉中,醫師以大腸鏡移除息肉,稱為息肉切除術(polypectomy),取下的息肉腫瘤會進行組織病理檢查化驗。這種方法並沒有做淋巴結廓清,仍需密切追蹤。

手術根治性切除合併淋巴結廓清:
當影響範圍過大時,醫師可能會施行腹部手術,將腫瘤及其鄰近的正常大腸或直腸切除,也會把鄰近的淋巴結一?廓清,以免有腫瘤殘留在體內,成為復發的根源,取下的腫瘤與淋巴結均會進行組織病理檢查化驗。

近10多年來,經由「腹腔鏡」(laparoscope)進行腹腔手術切除的技術快速的進步,由於腹腔鏡「微創」(minimally invasive)手術對病人傷害性小,沒有明顯疤痕,且病人術後恢復快,故此種「腹腔鏡」技術及工具也被用來做「大腸癌」的切除,現在已漸成為「大腸癌」切除的常規方式之一。近年來,更有經由「機器手臂」(robot-assisted)進行腹腔手術切除的技術快速的進步,更為「大腸癌」的手術切除開啟新頁。

手術切除腫瘤之後續處理:
醫師可能重新接合大腸直腸剩下的健康部位,如無法再接合,則需要做一個暫時性或永久性的「大腸造口術」 (colostomy,俗稱「人工肛門」),須穿透腹腔壁進入大腸,提供一個的通道,以利廢物排出體外,施行後,患者需放置一個特別的袋子來收集排泄物。有時患者會須要”暫時性的”大腸造口手術,以幫助手術後下段的大腸或直腸癒合。大約15%大腸直腸癌的病人須要”永久性的”大腸造口術。

手術後「輔助性」化學治療:
根除性手術切除為大腸癌之主要可能「痊癒」方式,約70%至75%的病患診斷後仍可接受根除性手術切除。但是除了早期(第一期)大腸直腸癌外,術後長期不再復發之機會仍低,約半數的第二期與第三期大腸直腸癌病人在手術後極易復發,顯示發展「輔助性」化學治療以「減少復發」(但是並不是不會復發)的重要性。

大腸癌治療 直腸癌治療大腸癌治療 直腸癌治療 放療與化療之簡介

大腸癌直腸癌放射線治療
利用X光或高能量射線來殺死癌細胞或使腫瘤縮小,是一種「局部」治療,只影響此部位之癌細胞。
大腸直腸癌雖然是以手術為主,但因腫瘤位於骨盆腔的關係,對於局部晚期的病人會先給予手術前的放射治療及化學治療讓腫瘤縮小後再手術。手術後再依病理期別,給予不同程度的化學治療。手術前的放射治療及化學治療讓腫瘤縮小後,有許多病患是可以保留肛門。

放射線治療的作用:
可用於手術前使腫瘤萎縮,或手術後破壞治療後殘留的癌細胞。有時也合併放射治療和化學治療作為主要治療模式。也有臨床試驗正在研究手術中施行放射線治療,是否可控制癌症。放射線治療有時也可用於疼痛的緩解或阻斷。

大腸直腸癌放射線治療的常用進行方式:
體外放射線:病患必須每天到醫院,接受由機器直接將放射線物質照射在患部的治療,通常一星期進行5天,持續5~6星期,因個人情況有所不同。

大腸癌直腸癌化學治療
化學治療,是使用抗癌藥物來殺死「全身」的癌細胞。
可用在手術後,毀滅任何殘留於身體的癌細胞。
可用在腫瘤轉移時(,或復發時,或無法手術時),控制腫瘤成長,減緩癌症的症狀。
大多數的抗癌藥物是以靜脈注射方式給予,某些以口服的劑型來給予。
另一種靜脈注射的方式是用導管,將一個細小管子放置在大靜脈中(俗稱「人工血管」) 持續靜脈注射,依需要決定靜脈注射的時間,以5-FU為例,效果較佳且副作用較低。
大腸癌第三期及高危險的第二期病人,在手術後可以考慮術後的化學治療,以降低復發延長存活。在具有肝或肺單純的轉移,若可以進行手術,則可以考慮接受術前化學治療;有些病人可以先用化學治療將轉移的腫瘤縮小後,可由原先無法手術達到可以手術的程度。傳統化學治療加上標靶藥物,在不同的臨床狀況下可以選擇(並且考慮腫瘤基因型態)。

「腫瘤緩解性」(palliative)化學治療:
是藥物進入體內的靜脈或動脈,經全身血液循環,殺死癌細胞。

「輔助性」(adjuvant)化學治療:
是指局部確定性(definitive)治療(譬如手術或放射線治療)之外再給予的化學治療,其目的在於「減少復發」,以提昇病人的存活率。

大腸癌的手術後「輔助性」治療進展:
所謂「輔助性」(adjuvant)化學治療,是指局部確定性(definitive)治療(譬如手術或放射線治療)之外再給予的化學治療,其目的在於「減少復發」,以提昇病人的存活率。第三期的大腸癌手術後的化療,屬於「常規的」輔助性化療。

萬一診斷罹患大腸癌,約有70%-75%病患可以直接以手術切除治療。
第一期大腸癌病患經手術切除後,不必再接受任何輔助性化學治療,五年存活率也可達90%以上。
第三期的「大腸癌」患者應接受「手術後輔助性(adjuvant)化學治療」以降低復發。
第三期「直腸癌」,手術後除了「輔助性化療」之外應合併放射線治療,或者於手術前施行
「新輔助性(neoadjuvant)化療併用放射線治療」可以縮小腫瘤,而增加可切除性,與進行
「肛門保全手術」以期避免人工肛門,這些均是「多學科整合性癌症團隊治療」的進步。

「大腸癌」的手術後「輔助性」化學治療

美國NSABP C-03研究:
由於以leucovorin(活性葉酸)進行5-Fluorouracil(簡稱5-FU)化學治療藥物的生化調節,可增強5-FU對晚期結腸癌的治療效果,因此值得進一步探索5-FU/leucovorin(活性葉酸)對大腸癌之術後輔助性治療角色。
1993年,美國NSABP C-03研究,對第二期與第三期大腸癌病人,美國NSABP C-03的研究採用每週一次的5-FU注射,併用leucovorin(活性葉酸)注射,每八週中給藥六週,休息二週,為一個療程,前後共六個療程。發現5-FU/leucovorin(活性葉酸)提昇無復發存活與整體存活。

IMPACT研究:
IMPACT研究發現,集合其中3個臨床試驗(分別在法國,加拿大,義大利進行)的結果分析發現,5-FU/leucovorin可有效提昇第三期結腸癌之無復發存活與整體存活率,並有效減少死亡率。但對第二期結腸癌的輔助性治療角色,則仍未完全確立。

MOSAIC研究:
使用Oxaliplatin (草酸鉑)併用5-FU/leucovorin的MOSAIC研究中,進一步使第三期結腸癌患者之五年無復發存活率(DFS)提昇至66.4%(對照組LV5FU2: 58.9%),第二期結腸癌患者之五年無復發存活率與對照組並沒有顯著差別。然而,Oxaliplatin (草酸鉑)仍有週邊神經毒性(neuropathy), 遇冷知覺異常等特殊治療毒性的考量,其中少數患者長期仍無法復原。

X-ACT研究:
使用口服藥物Capecitabine (Xeloda, 截瘤達)進行輔助性治療的X-ACT研究中,第三期結腸癌患者之也可保有三年無復發存活率(DFS)約64.2% (對照組Mayo Clinic 5-FU: 60.6%)。

結論:
目前推薦第三期(有淋巴結侵犯)的結腸癌病人在手術後「常規性」接受靜脈注射5-FU併用活性葉酸(leucovorin)六個療程之輔助性化療。此外,在全盤考量病患的身體狀況(糖尿病,年紀,周邊神經感覺異常等體能因素)之下,合併加上新的化療藥物Oxaliplatin (草酸鉑)與否,或考慮口服化療藥物Capecitabine (Xeloda﹐ 截瘤達)。
此外,其中「高復發危險」的第二期結腸癌病人,意指第二期之T4 (直接侵犯鄰近器官,與/或穿透內臟腹膜),或者高復發危險之T3 (合併腸道阻塞,病理惡性度高或淋巴管/血管侵入,或局部腸穿孔,或腫瘤極接近手術檢體邊緣,手術取下的淋巴結數目不足〔少於 12顆〕,基因檢測:微小衛星體不穩定性低者microsatellite instability MSI-low/MSS microsatellite stable),也可建議給予輔助性化學治療。

轉移性大腸癌「化學治療藥物」的飛躍進展:
大腸癌和其他固態腫瘤一樣,「癌症分期」分為第一、二、三、四期,癌症分期和患者的存活情形密切相關,大家千萬不要延誤就醫時機,倘若第一期拖延至第三、四期,痊癒的機會自然喪失許多。大腸癌和其他癌症一樣,大腸癌細胞失去「細胞周期」的控制機制,快速增生又雜亂無序,進而可能侵犯鄰近的組織和器官,進入血液及淋巴系統,也可能蔓延而「轉移」至其他器官,譬如轉移至肝臟時,仍為「轉移性大腸癌」或「大腸癌併肝臟轉移」,而非肝癌,其相關藥物選擇與處理原則仍為「大腸癌」。
約25%-30%的大腸癌診斷時已屬晚期,已有「遠端轉移」(第四期),或者手術切除後再復發或轉移,隨著近年來抗癌藥物的不斷研發,降低副作用的藥物進入臨床使用階段,化學藥物治療已進入一個高療效,低毒性的主力治療時代。

高劑量5-FU併用活性葉酸 (英文字首縮寫: HDFL):
大腸癌的化學治療過去30多年來一直以5-Fluorouracil (5-FU)為主要藥物。「以HDFL (英文字首縮寫: 意指每週一次連續24小時靜脈輸注高劑量(high-dose) 5-FU併用活性葉酸Leucovorin之治療縮寫)為基礎之大腸癌藥物治療學」,以高劑量5-FU (2,000至2,600 mg/每平方公尺體表面積)併用活性葉酸Leucovorin每週一次連續24小時靜脈輸注之化學療法(簡稱HDFL處方),已為腫瘤學界廣泛使用,此種處方有極佳的「單方化療」效果且副作用輕微。已進一步提昇緩解率至40-43%之間。過去十年中,台大醫院等中心使用此一HDFL治療處方治療晚期大腸癌,達到42.9%的「單一處方」整體腫瘤緩解率。證實HDFL具備「高緩解率」且「超低毒性」雙重特性之優越處方,HDFL已成為腫瘤學界最經常使用的化療處方之一。

轉移性大腸癌的「標靶治療」進展

(一)「標靶治療」(Targeted therapy)是癌症治療的新紀元,應用於消化系統癌症亦然。主要經由基礎研究了解癌細胞與正常細胞間某些關鍵分子的表現差異,運用抗體或小分子藥物可以有效阻斷癌細胞異常活化或過度表現之關鍵分子相關路徑,達到治療的目的的,由於對正常細胞影響較小,因此這類治療通常毒性輕微。「標靶治療」是大腸癌藥物治療學上的重要發展,針對大腸癌細胞表面高度表現的重要「標靶」分子,研發抗體或小分子治療藥物來對抗這類「標靶」分子高度表現的癌細胞,目前已有兩個重要的抗體藥物(Cetuximab與Bevacizumab)已進入臨床應用,且已有第三期的大型臨床研究結果發表,是大腸癌藥物治療的重大進展。

(二)Cetuximab (Erbitux, 爾必得舒)是一個人類「上皮生長因子接受體」(EGFR)之單株抗體,大腸癌約60%有EGFR(上皮生長因子接受體)之表現。
對於使用Irinotecan (Campto)失效的病患,「第二線」使用「Irinotecan合併Cetuximab」與「單獨使用Cetuximab」分別有22.9%與10.8%的腫瘤緩解率,甚至有近半數(55.5%)的患者達到癌症穩定的狀態。
「第一線」使用Cetuximab合併Irinotecan與5-FU (FOLFIRI)之CRYSTAL研究有47%的腫瘤緩解率,且一年內無轉移性腸癌之惡化進展率由23%提升至34%。
最新的研究顯示, 致癌基因KRAS野生型(wild-type)之大腸癌患者,對Cetuximab較為有效; 反之,遠比KRAS突變型(mutant type)之大腸癌患者,對Cetuximab無效,是”個人化”標靶治療之新進展。

Bevacizumab (Avastin, 癌思停)
Bevacizumab (Avastin, 癌思停)是另一個重要的發展,是人類「血管內皮生長因子」(VEGF)之單株抗體。
已有唯一研究結果顯示「第一線」使用「Bevacizumab 合併Irinotecan/5-FU/leucovorin (IFL)」比「單獨使用IFL化療」有較長的中位存活期 (中位存活期: 20.3個月統計上顯著優於15.6個月)。
「第二線」使用「Bevacizumab 合併Oxaliplatin與5-FU (FOLFOX4)」比「單獨使用FOLFOX4化療」之E3200研究有較長的存活期(中位存活期: 12.9個月統計上顯著優於10.8個月)。當然,研發這些先進的抗體藥劑需要相當高的研究與發展經費,所以臨床使用費用相對較為昂貴許多。