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10 月

乳癌轉移

乳癌轉移 一般來說乳癌經常轉移的器官是骨骼、肺臟、肝臟與腦部,晚期乳癌患者經過治療,發生骨轉移的機率為6575%。一旦發生骨轉移,雖不會有立即性的性命威脅,但骨轉移會破壞骨骼動態平衡,導致一些骨骼併發症,最早出現的徵象通常是輕微的,包括喪失食慾、失眠及不適感,隨著骨轉移的病況持續,可能會出現骨骼疼痛、骨折、脊髓壓迫等症狀。假使骨轉移的症狀持續,患者也容易高血鈣,甚至會導致腎衰竭危及生命。骨轉移的疼痛會影響患者的生活品質,萬一出現骨折,還會導致後續的併發症及照顧上的困難。目前骨轉移的治療藥物有兩種,單株抗體治療如癌骨瓦、與傳統雙磷酸鹽類藥物如卓骨祂等,此兩者藥物作用機轉不同,但都有發生齒槽不良反應的可能性,在治療前應先會診口腔科醫師,提早處理口腔病灶;治療期間更要注重口腔衛生,如果要進行齒顎相關治療如拔牙、植牙等手術前,務必事先諮詢治療醫師。乳癌防治基金會提醒您,許多病友或家屬聽到癌細胞轉移到骨骼,常會認為已是癌症末期而放棄正統治療,但是統計發現,乳癌骨轉移後平均仍有2-3年的存活期,5年存活期也有13-20%,且相對於其他器官的轉移,骨轉移的存活期反而較長。隨著醫療科技進步,骨轉移也有越來越好的治療方法,所以即使出現骨轉移的狀況,也要積極地接受治療,不管患者或家屬,都不需因此而絕望!

乳癌轉移

乳癌轉移 常見的骨轉移

骨轉移是乳癌病人最常見的遠處轉移,大約有3成的乳癌復發轉移患者,是以骨頭為首次發生轉移的部位;晚期乳癌病患中,約有4~6成的病人會出現骨轉移。轉移部位以脊椎、骨盆及大腿骨最為常見。乳癌細胞一旦入侵骨骼後,會刺激蝕骨細胞,加速骨骼的分解並破壞骨骼結構以從中獲利。

發生骨轉移時,患者容易出現「疼痛的症狀」,如果沒有接受藥物治療,骨轉移會導致骨骼受傷事件(skeletal related events, SREs)的發生,包括骨折、骨骼疼痛、脊椎壓迫、高鈣血症等,嚴重時也還會造成脊髓壓迫、導致下半身癱瘓甚至死亡。

癌細胞轉移到骨骼並不代表就是不治之症,許多癌症病人即使有骨轉移,但仍然能夠存活數年之久。統計發現,乳癌骨轉移後,平均仍有2-3年的存活期,存活5年的病患比例最高也可達到20%。再加上醫療科技日新月異,對於轉移至骨骼的乳癌,也不斷有更好的治療出現,因此,乳癌患者千萬別放棄治療希望。

乳癌9成以上死因與復發轉移有關,此一嚴重性不容忽略!然而,民眾對疾病的認知卻多所錯誤。據2015年兩項跨國性研究發現,4成受訪者以為只要早期確認,就沒有復發轉移的可能、超過半數民眾根本不知道轉移性乳癌具高致死率,甚至認為轉移性乳癌是可被治癒的,無論治療或預防狀況如何。事實上約有20%~30%的患者會面臨乳癌復發轉移,且轉移性乳癌無法治癒,治療僅能幫助縮小腫瘤或延緩進程。

如果是管腔型A型的乳癌,常見轉移部位為乳房局部及骨頭; 如果是Her-2過度表現或三陰性的病人,常見轉移部位為肝、肺或腦, 但也不是一成不變。

乳癌骨頭轉移的診斷

骨轉移的診斷有很多種,除了觀察病患的家族病史、個人的醫療記錄外,醫生還可利用以下方法來診斷有沒有骨轉移:

乳癌骨轉移的抽血

檢驗血中的鹼性磷酸酶(ALK-P)。若是升高,代表骨骼的新陳代謝不正常,有可能發生癌症骨轉移。

乳癌骨轉移的影像學方式檢查

例如:X光、電腦斷層、磁振造影。其中磁振造影在脊椎轉移及脊髓壓迫的診斷上十分重要。

乳癌骨轉移的切片檢查(biopsy)

為最重要的診斷依據,需取出部份骨腫瘤組織進行檢驗。

乳癌骨轉移的治療方式

發生癌症骨轉移的患者,醫師會依據患者原本的癌症,調整治療的用藥,這不僅對原本的癌症有幫助,對受到癌症侵犯的骨頭也有治療效果。為了減輕病患的負擔,並防止骨骼遭到進一步破壞,維持骨骼功能是癌症骨轉移的治療目標。

目前主要的治療方法有:

乳癌骨轉移手術治療

骨轉移如果發生在肋骨、顱骨等部位,通常不需要手術治療;但若發生在脊椎、股骨等部位,就可能需進行骨骼手術。 發生骨折患者,骨骼手術的治療原則在於切除腫瘤、骨折整復穩定固定、恢復行走功能及減輕疼痛。而對於尚未發生骨折的骨轉移病人,骨骼手術則以清除腫瘤為主要治療目標。

乳癌骨轉移放射治療

即使施行手術,癌症骨轉移也不一定能完全根除,配合放射治療則可以更有效控制腫瘤。放射療法有助於減輕疼痛,並可預防病理性骨折及脊髓壓迫。大約80%的癌症骨轉移患者經放射治療2~3次後,症狀可以獲得明顯改善。

乳癌骨轉移藥物治療

目前治療骨轉移的藥物分成兩大類,雙磷酸鹽類藥物與單株抗體藥物。

雙磷酸鹽類藥物(bisphosphonates):其作用是透過雙磷酸鹽與骨表面結合,進而抑制蝕骨細胞活性,減少骨轉移造成的蝕骨作用,延後骨骼系統併發症的發生。

單株抗體藥物癌骨瓦(Denosumab):能直接對抗骨骼更替的關鍵調控物質(RANKL),藉此抑制蝕骨細胞與蛋白質的結合,阻止蝕骨細胞形成,減少骨質再吸收、增加骨質密度,有效預防或緩解因骨質破壞而引起骨折或骨痛。

使用雙磷酸鹽類藥物與單株抗體藥物治療,都要先到牙科做徹底的口腔檢查,因為兩種藥物都有發生齒槽骨不良反應的可能,治療期間更要特別注意口腔健康,如果要進行拔牙與植牙等齒顎手術前務必諮詢治療醫師。

乳癌轉移 骨轉移的機制

骨骼由於可提供一有利於癌細胞轉移著床發育和生長環境,因此乳癌病人一旦發生轉移時,骨骼是一常見的位置。癌症病人發生骨轉移的型式有兩類,最常見的則屬蝕骨性骨轉移,另一類則為骨增殖性反應。一般癌細胞轉移到骨骼,較常發生於血管豐富的地方,如脊椎骨、骨的近端、肋骨等。儘管如此,癌細胞轉移到骨骼並不僅是依血流豐富與否而隨機落腳生長即可,在轉移過程當中,是否發生轉移的結果乃決定在癌細胞的特性及骨骼內微環境內等因素。

由於乳癌病人在發生骨轉移時,仍可能會有相當長的生存期,因此對於病人發生骨轉移時,外科手術的使用不應被認為是醫療資源的浪費,骨泥的骨生成術、標準的關節置換術、脊椎體的置換術及人工脊椎的置入等,都可為病人帶來明顯的生活品質改善。至於長期的生物重建術,因可帶來較長的存活期效益,對一些預期會有更長生存期的病人,都是應該考慮的外科治療選項。

由於癌細胞入侵骨骼後,所造成的骨質流失程度較一般因老化或婦女停經後的骨質流失情形更為嚴重,因此更須積極治療。目前,臨床上已有藥物可有效減慢(甚至逆轉)骨質流失、延緩乳癌骨轉移的藥物。

抗癌多重功效

骨轉移的治療藥物之前以雙磷酸鹽類藥物(bisphosphonates)最常用,近期研發的單株抗體藥物癌骨瓦(Denosumab),則是目前針對癌症骨轉移治療的標靶藥物。這兩類藥物都具有保護骨骼及抗癌的多重功效:

1.預防骨骼受傷與骨質流失

雙磷酸鹽類藥物與單株抗體藥物可顯著降低骨骼病發症的發生,包括脊椎骨折、脊椎變形及高血鈣等,並且進一步的預防骨質流失,降低骨折發生的危險性。

2.延緩骨轉移

雙磷酸鹽類藥物與單株抗體藥物可延緩骨轉移進展的時間,減少疼痛以及降低止痛藥的使用量。還具有抗癌效果,包括復發與轉移。

3.治療骨轉移

雙磷酸鹽類藥物與單株抗體藥物已廣泛運用於治療乳癌病人的骨轉移。

乳癌轉移 骨轉移治療藥物

藥名: 癌骨瓦 XGEVA

學名: Denosumab

給藥方式: 皮下注射,每次約3~5分鐘

作用機轉: 單株抗體

代謝途徑: 不經腎臟代謝排除,無須因腎功能問題而調整使用劑量

副作用: 1.血中鈣濃度降低(低血鈣症) 2.疲倦、無力 3.低磷酸鹽血症 4.噁心 5.可能會產生齒顎方面的問題,應定期注意牙齒保健。

健保給付:乳癌、前列腺癌併有蝕骨性骨轉移之病患。

藥名:骨復舒 Bonefos

學名:Clodronate

給藥方式:口服,每日4~8顆。靜脈注射。

作用機轉:雙磷酸鹽類

代謝途徑:經由腎臟代謝,需因腎功能問題而調整劑量或停止治療。

副作用:1.下腹部脹氣 2.消化不良 3.肌肉痠痛

健保給付: 1.限血清鈣濃度超過2.75 mmol/L (11.0mg %)或游離鈣大於5.6mg %之病例 2.惡性腫瘤之蝕骨性骨頭轉移之病患,在使用嗎啡、可待因等止痛劑後仍不易控制者。

藥名:雷狄亞 Aredia

學名:Pamidronate

給藥方式:靜脈注射,每月一次,每次2~4小時

作用機轉:雙磷酸鹽類

代謝途徑:經由腎臟代謝,需因腎功能問題而調整劑量或停止治療。

副作用:1.類流感症狀,如發燒、肌肉痠痛等。 2.頭痛 3.關節痛 4.暫時性低血鈣 5.可能造成下顎壞死及腎毒性,需配合腎功能的監控及接受相關齒顎治療。

健保給付: 1.限血清鈣濃度超過2.75 mmol/L (11.0mg %)或游離鈣大於5.6mg %之病例 2.惡性腫瘤之蝕骨性骨頭轉移之病患,在使用嗎啡、可待因等止痛劑後仍不易控制者。

藥名:卓骨祂 Zometa

學名:Zoledronic acid

給藥方式:靜脈注射,每次約30分鐘(劑量需特別調配)

作用機轉:雙磷酸鹽類

代謝途徑:經由腎臟代謝,需因腎功能問題而調整劑量或停止治療。

副作用:1.類流感症狀,如發燒、肌肉痠痛等。 2.頭痛 3.關節痛 4.暫時性低血鈣 5.可能造成下顎壞死及腎毒性,需配合腎功能的監控及接受相關齒顎治療。

健保給付: (1) 限用於治療惡性腫瘤之高血鈣併發症(HCM),且限用於 血清鈣濃度超過2.75 mmol/L (11.0mg /dl)或游離鈣大於 5.6 mg /dl之病例。(2) Multiple Myeloma Breast Cancer, Prostate Cancer病人併有蝕骨性骨轉移之病患,在使用嗎啡、可待因等止痛劑 後仍不易控制者。

乳癌容易併發骨骼轉移

乳癌為台灣女性好發癌症,根據2015年衛生署公佈之民國102年台灣10大癌症數據,乳癌分別佔全部癌症與女性癌症之第一位,相較於歐美國家,台灣乳癌患者的年齡層分佈較為年輕,對病患的衝擊也因此較大。原發處的乳癌即使因接受藥物與手術達到良好的控制,仍常導致遠端器官,包括骨骼、肺部、肝臟與腦部之轉移。

尤其在骨骼方面,骨骼是乳癌病患最容易發生遠處轉移的器官。約有25%40%的乳癌病患併發遠處轉移時,是發生在骨骼。根據文獻,有8%的患者於乳癌診斷時便合併骨骼轉移。(*, **)整體乳癌患者之骨轉移機率,隨不同年代的藥物治療方法,與各研究團隊的診斷方式、納入病患條件之不同,而有相當大的差異。1980年代藉由乳癌病患過世後之大體解剖,發現高達有73%病患併發骨轉移,到現今使用胸腹骨盆電腦斷層(CT-TAP)或資料庫分析發現有6-8%骨轉移。(*, **)相對肺癌而言,乳癌發生骨骼轉移的機會雖然略低,但因為乳癌的發生機率高與整體存活率較長(較高的盛行率),因此乳癌合併骨轉移在臨床上是相當常見的問題。此外,令人困擾的,乳癌的骨轉移可以發生在乳癌診斷後的相當久之後。在原本的疾病已經控制的情況之下,仍有可能在七八年之後,發生骨骼的轉移。

經研究發現,乳癌患者發生腦部轉移的相關因素為(1)年輕病患(2)腫瘤大小(3)淋巴結轉移數(4)BRCA 1基因突變者(5)賀爾蒙接受器陰性者以及(6)Her2/neu腫瘤基因過度表現者。一旦病人發生腦轉移,可依病情選擇以下的治療方式:

乳癌腦轉移手術切除

目標是確立診斷,立即緩解腫瘤及周邊水腫壓迫所造成的神經學症狀。試圖切除廓清顱內病灶,以期對於控制病情、改善病人生活品質及延長存活期有所幫助。此方法僅侷限於活動力尚可、只有單一腦轉移,且無其他臟器轉移的乳癌病患。一般來說,醫師會在病患接受手術後,加做全腦放射治療以增強療效。

乳癌腦轉移全腦放射治療

目的是用來緩解症狀與延長生命,是大多數腦部有多處轉移病人的標準治療。全腦放射治療有急性與慢性的副作用,急性副作用包括掉髮、皮膚炎、中耳炎、疲倦,但此為可逆的,治療中止後症狀自然慢慢改善。慢性副作用包括慢性中耳炎合併積水、頭暈,較嚴重者會有腦神經功能失調、認知障礙以及小腦功能失調。為了減少神經功能的傷害,有人建議僅用立體定位放射治療,而保留全腦放射治療於補救之用。然而,就目前為止,全腦放射治療仍然是腦部轉移治療的基礎。

乳癌腦轉移立體定位放射治療/立體定位放射手術(stereotactic radiosurgery)(SRS)

就是一般所謂的光子刀/六十伽瑪刀。刀其實是形容詞,描述使用它治療時照射部位銳利、範圍界限清楚,如外科手術刀切割一般。它是一種精確定位聚焦式的高劑量放射治療,較傳統放射治療的照射範圍小,每次給予的劑量也較少。而SRS的好處是什麼?簡言之就是對病灶施以單次高劑量放射治療,使標的吸收到高劑量放射線,而四周正常組織則相當少;只要遠離目標區,治療的等劑量曲線很快下降,減低不必要的傷害,副作用自然少很多。這種治療適合24顆腦轉移病灶的病人。

乳癌腦轉移藥物治療

重點是症狀治療,其中包括常用的皮質類固醇。它藉由降低腫瘤微血管的通透性而使腫瘤周圍水腫減輕。另外降腦壓用藥也常用來減輕因顱內病灶導致腦壓上升的不適。至於化療藥物,通常效果不佳,因為一般乳癌的常用藥,例如紫杉醇及賀癌平(一種單株抗體),均不易通過腦血管屏障。雖然如此,有研究報告指出,賀癌平雖然無法通過腦血管屏障,但是當它與其他化療藥物合併用在腦轉移病人身上時,卻有無法解釋的全身性反應以及延長存活期的情形。近十年來,各種標靶治療陸續問世,我們可以將標靶治療比喻成導彈,精準的知道敵人的位置來進行攻擊;而化學治療則可喻為炸彈,對腫瘤所到之處進行全面式攻擊。所以可以想像,標靶的副作用以及對正常組織的傷害肯定是比化療少很多。目前標靶治療可以歸類為(1)單株抗體,專門針對癌細胞的表面抗原,如治療乳癌常用的herceptin “賀癌平”(2)新生血管抑制劑,專門抑制供應腫瘤生長的血管,如治療大腸癌常用的 avastin“癌思停”(3)阻斷癌細胞傳達生物訊息的小分子藥物,與乳癌有相關的新藥是lapatinib,此藥目前國內正進行臨床試驗,盼望能夠對腦轉移病患提供一線生機。

另外,除了腦部轉移,乳癌導致腦膜轉移的情形也不少見。腦膜轉移的臨床症狀包括腦神經病變以及馬尾症候群 (大小便功能喪失、下半身動彈不得),一般以局部放射治療來減緩症狀。研究發現,從脊髓腔内注射化學藥物往往帶來許多副作用,且對存活以及療效幫助不大。至於脊髓内轉移則比較少見,治療也是以局部放射治療為主。

隨著醫學的進步以及治療的多元化,早期乳癌的復發和死亡率已顯著降低。然而晚期乳癌特別是伴有腦轉移時,其治療仍是臨床上有待攻克的瓶頸和挑戰。期盼新一代的小分子標靶治療在未來有更佳的臨床試驗結果,能提供這群病患更有突破性的治療。

 

 

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