05
10 月

乳癌治療

乳癌治療 治療乳癌取決於許多不同的因素,例如年齡、健康狀況、乳癌的分期、腫瘤的大小、癌細胞的種類等,乳癌治療的方式有許多種,依病患之病況而有不同的選擇,可採用多種方法合併,如手術加上放射線治療,通常由醫師依病患的期別選擇最佳的治療。乳癌一般可分為原位癌(零期)或是侵犯性乳癌(又可分為一至四期),原位癌中單純的乳小葉原位癌一般不需治療,乳管原位癌則需要做全乳切除,或是以手術將病灶局部切除乾淨,再視需要搭配放射治療或荷爾蒙治療等。

侵犯性乳癌中的早期乳癌(第一、第二期)通常先接受手術,手術方式包含乳房保留手術或是全乳切除手術及腋下淋巴結的化驗。術後再依病理化驗結果,判斷是否需要做化學治療,來降低全身的復發率。一般而言,只有復發危險因子低的病人可以不需做化學治療,病人必須同時符合下列幾個條件,腫瘤小於兩公分,細胞為低惡性度,荷爾蒙受體呈陽性,HER2標靶接受體為陰性,且腫瘤細胞沒有侵入淋巴血管系統。如果病理型態為黏液細胞或是管狀細胞或是典型的髓狀細胞,則3公分以內都可能不需化學治療。

放射治療在所有乳房局部切除的侵犯性乳癌病人都是必須的,透過放射治療,可以降低患側乳房組織的局部復發機會。針對腋下4顆或4科以上淋巴結移轉的病人,或是1-3顆淋巴移轉,但病人同時有其他高危險復發因子時,即使已接受全乳切除,仍應考慮給予放射治療,來降低局部復發率。

乳癌治療

乳癌治療 各期別治療簡介

一、乳房小葉原位癌:
有人接受局部腫塊切除並合併放射線治療,或接受預防性兩側乳房切除,以預防癌細胞的轉移,也有
人採用密切的追蹤檢查方式要不作預防性兩側乳房切除,來達早期診斷、早期治療的目的。

二、乳房腺原位癌:
治療以腫瘤切除並合併放射線治療或單純性乳房切除手術為主,並不做腋下淋巴腺之擴清。

三、第一、二期乳癌:
通常接受乳房保留手術及放射線治療或行乳房全切除手術,再依病理檢查結果輔以化學治療或賀爾蒙
治療。

四、第三期乳癌:
通常先使用化學治療或加上放射治療,再輔以手術治療為主。

五、第四期乳癌:
宜接受化學治療或荷爾蒙治療。

六、復發性乳癌:
需接受化學治療或合併荷爾蒙治療。

乳癌的手術治療

1..改良型乳房根除手術:適用於任何沒有胸大肌侵犯或非第四期轉移性乳癌的患者,為目前最常使用的手術。術式包含腋下淋巴結廓清術。

2.乳房保留手術:適用於乳房腫瘤小於3公分,非於乳頭或乳暈下方,而且無多發病灶的第一、二期乳癌患者。術式包含部分乳房組織切除術及腋下淋巴結廓清術,通常術後需放射線治療。

3.單純性全乳房切除手術:適用於乳房腺管原位癌乳癌患者,術式不包含腋下淋巴結廓清術。

4.部分乳房組織切除術:可用於小而非粉刺型的乳房腺管原位癌。粉刺型原位癌若採用此手術,宜加放射線治療。

5.腋下淋巴結廓清術:腋下淋巴結被癌細胞侵犯的狀況,為乳癌預後最重要的指標之一,因此腋下淋巴結廓清術兼具有診斷及治療的目的(註:目前前哨淋巴結摘除術可取代部分腋下淋巴結廓清術,但此項手術之安全性及可靠性仍在臨床研究中)。

6.前哨淋巴結摘除術:傳統侵襲性乳癌患者的手術治療,除了全乳房或部分乳房切除外,皆必須接受例行之同側腋窩淋巴清除術。這樣做,不但可減少腋窩再發率,也是乳癌分期的重要根據。估計在早期乳癌約有20% 至30% 的患者會有淋巴轉移。對這些患者而言,淋巴切除是必須的;但反而言之,則有約70% 的患者接受了不必要的淋巴切除,而淋巴切除術本身會帶給病人相當程度的手術後遺症,約有10~20% 不等的病人會因此產生淋巴水腫,而深受困擾。目前臨床的研究已經證實,乳癌癌細胞的散佈方式是有先後順序,也就是乳癌細胞會先轉移到直接引流腫瘤的淋巴結 (即所謂的前哨淋巴結),然後再擴散到其他的淋巴。根據這個理論,若能以前哨淋巴結追蹤劑如同位素或藍色色素或二者併用,以定位出前哨淋巴結,然後在手術進行中將前哨淋巴結摘除並做切片檢查,視其是否已轉移再決定給予腋下淋巴結廓清術與否,對無轉移乳癌患者而言,則可省去不必要之淋巴切除,以減少因淋巴切除所導上臂淋巴水腫、感覺麻痺、手臂活動不適等後遺症的發生,早期乳癌約有7成以上患者會因此受惠。不過這項技術有一定困難度,因此執行者(醫師) 必須經過一定程度之學習以克服難度,並證實其準確度,方可使用於實際之手術治療,這樣才能有益患者。在有經驗的醫學中心,前哨淋巴結切片之偽陰比率不到百分之五,可成功地用判斷淋巴有無轉移,不過長期追蹤的安全性及可靠性尚待研究當中,但由於此技術預測淋巴轉移之正確性已被證實,因此已被國內外許多醫學中心採用做為治療之標準方式之一。

乳癌的荷爾蒙治療

提起乳癌之全身性治療,一般人刻板的印象就是化學治療,而因為化學藥物可能產生嚴重之副作用,使許多患者視治療為畏途。其實除了化學治療外,荷爾蒙拮抗治療是另一種有效的選擇。

荷爾蒙療法始自西元1896年,當時有一位醫師為三位局部嚴重潰爛之乳癌患者做了卵巢摘除手術達到了治療之效果,開啟了荷爾蒙療法之大門。隨著年代之進展,我們對於身體內分泌系統瞭解越來越清楚,荷爾蒙療法也因此不斷演進。

爾蒙療法之先決條件是腫瘤細胞有雌性激素受體(Estrogen  Receptor,以下簡稱ER) 或是黃體素受體(Progesterone  Receptor,以下簡稱PR) 之表現,而且這些受體會在雌性激素之調節後刺激腫瘤生長。若一位患者之腫瘤細胞同時有ER及PR之表現(ER+PR+),則其使用荷爾蒙治療得到緩解之機率約為75~80%;若只有ER表現沒有PR表現(ER+PR-),則緩解率約為25~30%;若只有PR表現沒有ER表現(ER-PR+),則約為40~45%;即使兩者均無表現(ER-PR-),仍有小於10% 之病人可達到緩解。而根據兩項不同之研究顯示,大約有四分之三的患者其腫瘤細胞有表現ER或PR,因此絕大部分之患者均有機會接受荷爾蒙療法。

目前乳癌之荷爾蒙療法有兩大策略,第一種策略是降低身體中雌性激素之生成:停經前之婦女身體中雌性激素來源為以卵巢為主,此外腎上腺亦可藉由生成雄性激素再經由存在於肝臟、脂肪、肌肉及卵巢之aromatase轉變成雌性激素。而停經後之婦女血中之雌性激素則完全來自腎上腺。停經前之婦女體內之雌性激素,乃由腦部下視丘分泌「性腺激素釋放素」,刺激腦下垂體分泌「性腺激素」,再刺激卵巢而生成。因此停經前之乳癌患者若是採用第一種治療策略,目前常用之方法包括以外科手術切除兩側卵巢,或是以內科藥物之方法,注射「類性腺激素釋放素」,使得腦下垂體在短時間內釋出所有的「性腺激素」,導致腦下垂體呈現衰竭狀態無法進一步分泌性腺激素,如此便無法刺激卵巢生成雌性激素。至於停經後之婦女則可以使用aromatase抑制劑,使得腎上腺生成之雄性激素無法轉變成雌性激素。由於停經前之婦女卵巢中有aromatase存在,而此aromatase會受性腺激素之刺激而大量生成,所以停經前之婦女若單獨使用aromatase抑制劑並不會發揮治療效果,只有合併使用「類性腺激素釋放素」或在雙側卵巢切除術後使用才會產生療效。目前使用之aromatase抑制劑,包括有固醇類的Exemestane  (Aromasin)  及非固醇類的Anastrazole  (Arimidex)  和Letrazole  (Femara)。這三種藥物治療乳癌之效果一樣好,只是副作用不同,非固醇類藥物期使用可能較易導致骨質疏鬆,固醇類藥物則可能導致水分積滯及水腫。

荷爾蒙治療乳癌之第二種策略為阻斷雌性激素與ER之結合,這種策略對於停經前後之婦女均適用。目前使用之藥物包括兩大類,一類為「選擇性ER調節劑」(簡稱SERM),一類為「專一性ER抑制劑」。SERM包括有Tamoxifen、Toremifene 、Raloxifene、Droloxifene…等等。在台灣用來治療乳癌之SERM有Tamoxifen及Toremifene,這兩種藥物作用機轉相同,效果及副作用亦差不多。Raloxifene最初被使用於預防骨質疏鬆症,後來被發現亦有預防乳癌之效果,但並未被使用來治療乳癌。由於Tamoxifen已在臨床上使用超過三十年,其療效及副作用十分清楚,目前可說是乳癌荷爾蒙療法之「黃金標準」,其可使用於治療轉移性乳癌,亦可用於手術後之輔助治療,以減少乳癌復發之機會。目前已證實若將Tamoxifen當作術後之輔助治療,五年是最佳之治療期程,使用少於或多於五年效果均不及五年。Tamoxifen甚至已被譽為有史以來最成功以及救治最多患者之抗癌藥物。不過近年來Tamoxifen之地位受到Aromatase抑制劑之挑戰,對於停經後轉移性乳癌病患而言,aromatane抑制劑與Tamoxifen效果一樣好,服用更方便,副作用少,但價格上仍以Tamoxifen佔優勢。對於術後之輔助治療,雖然目前已發現aromatase抑制劑效果比Tamoxifen更好,但長期服用後導致之副作用是否會抵消療效,則有待觀察。至於「專一性ER抑制劑」目前有Fulvestrant  (Faslodex)  已在美國上市,其為一種肌肉注射劑,一個月注射一次,其療效可與Tamoxifen比擬。

除了上述兩大策略之外,另有一些荷爾蒙療法具有療效但機轉卻不明確,這包括了高劑量雌性激素、高劑量黃體素及高劑量類固醇等,當所有治療均失敗後,這類治療不妨可以考慮使用。

由於上述各種荷爾蒙療法之作用機轉不盡相同,故乳癌之荷爾蒙療法亦與化學治療相似,有第一線、第二線、第三線,甚至第四線之治療。有些患者在適當的荷爾蒙療法治療下,不但生命得以延長生活之品質也維持的很好,故只要乳癌患者在其病情沒有威脅到生命安全之狀況下,荷爾蒙療法應該是化學治療之外另一種值得考慮之選擇。

乳癌的放射線治療

何種情況乳癌患者需接受手術後放射治療:

1.乳房保存療法:

在一九九0年美國國家衛生署(National Institute of Health) 發表乳癌治療共識聲明:對絕大部分第一及第二期的乳癌患者來說,乳房保存療法是一種適當的治療方式,它應該是被優先考量使用,因為在存活率與局部控制而言,它治療結果與整個乳房切除相當,但病患同時保留了乳房。其做法是外科醫師施行乳房腫瘤的局部切除及選擇性腋窩淋巴摘除,再輔助以術後放射治療。好的結果,在於醫師們的團隊合作默契,外科醫師盡量避免切除過多正常乳房組織,傷口縫合要求美觀,在術後針對可能殘存微小癌細胞的範圍加以適當劑量放射線照射,便可以達到完美的乳房保存療法。

2.乳房切除術後需輔助放射治療的情形:

♦原來乳房腫瘤大於5公分或在術前已經出現皮膚侵犯現象。

♦手術邊緣有殘存癌細胞或癌細胞靠近手術切口。

♦癌細胞轉移到三個以上的腋窩下淋巴。

上述情況追加輔助性放射治療確實可減少病患局部腫瘤復發的可能性,其正面結果已經在許多有關領域的教科書內明確闡述。

乳癌放射治療放療之技術:

現代化的放射療法,已非昔日的鈷六十時代,大部份採用新式電腦操控的直線加速器,它能放出高能量的X光射線,對患部做精密的照射。當然,對經保守性切除的乳房或對改良式根除性乳房切除術後的照射,我們在治療時要考慮到整個乳房或整個胸壁之照射,但又不能傷害到正常肺部組織。因此我們利用電腦斷層模擬攝影(CT-simulator)  的影像,在三度空間電腦治療計畫系統內,設計出最適當的照射角度,使肺部照射減到最小,同時在照射左側乳房或胸壁時,把心臟盡量摒除在照野之內。

切線照射技術(Tangential technique):

胸壁為拱型狀,以X光射線照射時,使用電腦斷層模擬定位影像,設計以兩側切線對照患側胸壁。原則是要避免過多肺部組織在照射範圍內,以免引起日後放射性肺炎的發生。

強度調控放射技術(Intensity Modulated Radiation Therapy Technique):

當直線加速器照射胸壁時,其內建之多葉式準直儀(multi-leaf  collimator)  不斷的移動,因而調整照射胸壁放射線之強弱程度,使劑量分佈更均勻,而正常肺部接受照射劑量可比前述切線照射技術更少。這先進的強度調控技術對乳癌的治療,正在台灣少數放射腫瘤科內進行當中。

乳房組織插種近接放射技術:

乳癌患者在經乳房保存療法後,需進一步接受放射治療時,也可使用放射性同位素直接插種在乳房手術部位處,經一定時間與一定劑量的照射再予移除,據報告也可達到不錯的局部控制率,而其優點是乳房的美容外觀較體外照射為佳。

乳癌電子射線照射技術:

直線加速器除可產生X光射線外,更可產生不同能量的電子射線,以穿透不同深度。在照射胸壁時,可選擇適當能量的電子射線,穿透一定的厚度而不致於傷害到肺部組織。但使用電子射線的缺點,在高劑量照射肺壁時,會造成表面皮膚之纖維化與毛細血管新生。因此,現在電子射線之使用,主要用於大範圍照射後,再針對手術之傷口加強照射,以進一步降低局部復發率。在照射的過程當中,通常病患不會有任何不適感,如同照X光片一般。當治療約三週後,照射範圍內的皮膚會開始有潮紅現象,到第四週皮膚會有癢及灼熱感。在第五週皮膚反應較激烈,會出現局部破皮現象,大多在腋窩皮膚較皺摺部位發生。此為照射引起的皮膚急性期反應,同時照射療程也已結束通常在第四週時,給予病患休息一週左右,皮膚嚴重反應便不致於發生,再適度使用護膚藥膏,便會逐漸復原。表面皮膚經照射後,通常會呈現焦黑色,其實與外出曬太陽太久後變得較黑的道理一樣。在照射後兩、三個月,乳房膚色才會完全恢復正常。

乳癌化學治療

化學治療在乳癌治療上占有很重要的角色,可以降低乳癌復發及轉移的機率。目前乳癌有兩大主流化療藥物,一種是俗稱為「小紅莓類藥物,如Doxorubicin或Epirubicin;另一種是紫杉醇類藥物,或Paclitaxel或docetaxel。乳癌的化學治療通常做為「輔助性化學治療」,目前分為第一代處方、第二代處方及第三代處方,第一代處方以癌得星Cyclophosphamide及5FU等藥物為主,第二代處方以小紅莓為主,第三代處方則以小紅莓加上紫杉醇為主。乳癌比較早期、復發率低的患者會採用第一代處方,復發率高的患者則多採效果最強的第三代處方。放射治療

2007年版之NCCN準則更建議無淋巴結轉移ER(+)但腫瘤大於一公分者就須考慮化學藥物治療,含anthracycline的處方較CMF降低3.2%復發率及2.7%死亡率,淋巴結轉移之患者,除常規Adriamycin治療外,可加Taxol、Taxane之治療,健保給付的條件為腋下淋巴結轉移,動情激素接受體(ER)陰性之乳癌,做為接續含Anthracycline在內之輔助性化學藥物治療。

根據NCCN的建議Herceptin使用的準則是,不管荷爾蒙接受體陽性或陰性只要淋巴結轉移HER-2/ neu(+)者皆建議使用,而無淋巴結轉移者只要HER-2/ neu(+)腫瘤大於一公分亦建議使用,Herceptin增加無病存活期、全部存活期、可降低40~50%乳癌再發的機會,其給予的方式與化療並行或接續化學藥物治療,由於具有心臟毒性,不建議與Anthracycline合併使用。目前健保不給付術後之輔助治療。

乳癌標靶治療

標靶治療與化學治療同樣透過藥物 (Chemical drug) 來直接殺死癌細胞,不同之處在於標靶治療能針對特定癌細胞生長基因和它們所產生的蛋白,針對性地阻斷該種癌細胞生長或修復的功能,令其死亡,所以稱為標靶治療,以資識別。標靶治療作用精準,副作用一般較傳統化學治療為少,對骨髓造血細胞和免疫系統亦影響不大。不過,標靶治療只適用於特定細胞的腫瘤,患者須經醫生確定患者的癌細胞是否適用此項治療,而費用亦較昂貴,因此經濟因素亦是患者必須考慮的條件。大多數情況下,標靶治療會與其他療法如外科手術、化學治療、放射治療一併使用,較少作單獨使用。

標靶療法大致可分為:

乳癌單株抗體療法:

所謂單株抗體療法是針對癌細胞表面有過度表現,或與正常細胞不一樣的特殊表面抗原,藉此製造出對抗此特殊抗原的特殊單株抗體,使用此單株抗體進入體內與此等特殊抗原結合,激發免疫系統,進而殲滅癌細胞。

舉例來說,大約有25%~30%的乳癌病人體內有一種人體上皮生長因子的接受器,叫做HER-2,目前使用的標靶治療新藥賀癌平(Herceptin),就是選擇性作用在此接受器上,阻止乳癌細胞繼續增生,進而達到療效。

乳癌酵素抑制劑療法:

此為癌症新近治療的一大突破,當體內的特定表皮生長因子與癌細胞的特定表皮生長因子接受器結合後,則會在細胞內發展出一種酵素叫「酪胺激●酵素」(Tyrosine kinase),此種酵素會激發腫瘤細胞複製、增生,甚至促進附近血管新生或轉移至他處,也可使腫瘤細胞不至於凋零死亡,如果我們研發出此等酵素的抑制劑,則可抑制酵素的產生,進而達到抑制腫瘤生長的療效。

目前肺癌病患口服的艾瑞沙(Iressa)即是其中之一,其他在乳癌,像HER-2 接受體下游傳訊分子,也是一種酪胺酸●的抑制劑叫Lapatinib (tyker)Emodin,目前臨床研究中也有顯著的效果。

乳癌治療 時期的乳癌飲食

乳癌治療期間,飲食首重均衡,不要偏重某一種類食物,也不需另外補充營養劑或健康食品。低脂肪、高纖維、高蛋白質以及高熱量的均衡飲食,才是最適合癌症病患的飲食。

接受過乳癌手術或化療期間的女性,常有人建議不要吃四隻腳的肉類,或改成吃素,有些還建議應該多攝取某幾項據報導可增進免疫力的食物,如十字花科青菜、香菇等,而忽略了其他食物的攝取,如此都容易造成營養的不均衡。基本上,營養師都會建議患者,五大類食物(醣類、蛋白質、脂肪、維生素、礦物質)都要均衡攝取,且不可聽信脂肪是造成乳癌的原因之一,就滴油不沾,要曉得好的脂肪酸,對我們身體健康而言,仍是有其必要性的。

除了食物選擇要全方位,在烹調方面也有細節要注意。首先,蔬果要注意清洗乾淨,以免農藥殘留;食物要保持新鮮,烹煮全熟,避免食用生食、醃漬類、油炸過及有腐敗可能的食物;儘量避免吃以碳烤、油炸方式所處理的食物;還有每日飲食量方面,不要吃過飽,七分飽即可。

 

 

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